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CBMS-Site-2018-03

 

Neste espaço os nossos alunos terão acesso a um conteúdo especialmente preparado pelos professores da especialização, com o intuito de informar, complementar o conhecimento e compartilhar as recentes atualizações referentes a reumatologia.

 

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Artrite Reumatoide

Por Prof. Dr. Nilton Salles

 

A artrite reumatoide é uma doença inflamatória que afeta todo o corpo, com predileção pelas articulações. O aparecimento de dor, inchaço, vermelhidão, rigidez, fadiga e alterações de exames laboratoriais que mostrem a presença de inflamação podem sugerir o diagnóstico de artrite reumatoide. Trata-se de uma doença autoimune de evolução progressiva e que necessita de diagnóstico e tratamento precoces para evitar sequelas e deformidades, além de reduzir o impacto da inflamação no sistema cardiovascular. A doença costuma afetar mais mulheres do que homens.

As articulações mais frequentemente acometidas pela artrite reumatoide são as de mãos, punhos e pés. Na maioria dos casos afeta os lados direito e esquerdo do corpo ao mesmo tempo. Entretanto qualquer associação de articulações e lateralidade pode ocorrer, demandando uma avaliação especializada pelo Reumatologista para o correto diagnóstico.

Até o presente momento a causa da artrite reumatoide não está estabelecida. Sabe-se que existe influência de aspectos genéticos e ambientais no aparecimento da doença. Dois grandes fatores que podem ser modificados e reduzir o impacto da doença são o tratamento de doença periodontal e a cessação de tabagismo. Ambos os fatores podem afetar o prognóstico das pessoas que desenvolvem a artrite reumatoide.

Atualmente o tratamento da artrite reumatoide inclui a educação de pacientes e familiares a respeito da evolução da doença e necessidade de uso de medicações, proteção vacinal, orientação sobre atividades físicas, cessação do tabagismo, cuidados de higiene oral e avaliação odontológica periódica, uso de órteses quando indicado, controle de fatores de risco cardiovascular como excesso de peso, pressão alta, diabetes e alterações de colesterol e triglicerídeos.

As medicações buscam controlar a dor e a inflamação da artrite reumatoide, reduzindo a progressão da doença e o risco de complicações. Entre os tratamentos encontram-se os analgésicos; antiinflamatórios; corticoide; drogas modificadoras de doença sintéticas, como metotrexato e leflunomida; drogas modificadoras de doença biológicas, com diversos tipos de inibição de células ou proteínas inflamatórias, entre eles infliximabe, adalimumabe, etanercepte, golimumabe, certolizumabe pegol, abatacepte, tocilizumabe, rituximabe; e droga modificadora de doença sintética direcionada a alvo, como o tofacitinibe. Mais opções estão em pesquisa e podem chegar ao arsenal terapêutico em breve. A indicação do uso e a orientação sobre cuidados e eventos adversos devem ser feitas com o seu médico reumatologista.

 

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Esclerodermia

Por Prof. Dr. Fernando Henrique Souza

 

“Esclerodermia” refere-se ao endurecimento da pele (esclero = dura; derme = pele).

Existem dois tipos: a forma sistêmica (esclerose sistêmica) que afeta os órgãos e sistemas internos do organismo além da pele, e a forma localizada, que afeta uma área da pele, seja na forma de placas, uma faixa das pernas e braços ou uma faixa na testa.

O que é?

É uma das doenças auto-imunes, onde o sistema de defesa ataca os tecidos do próprio organismo da pessoa. É como se soldados iniciassem um ataque à cidade que antes protegiam.

Paralelamente à produção de anticorpos que participam deste ataque, acontece uma produção exagerada de tecidos fibrosos e alterações dos vasos sanguíneos. Há, assim, uma diminuição da chegada de oxigênio e nutrientes nos tecidos.

Qual a causa?

As causas não são completamente reconhecidas.

Como se manifestam?

O sintoma inicial comum de esclerose sistêmica é o inchaço, seguido pelo espessamento e endurecimento da pele nas extremidades dos dedos.

Acompanha-se o que chamamos fenômeno de Raynaud, em que os dedos, repentina e temporariamente, tornam-se muito pálidos e apresentam formigamento ou dor (ou ambos) em resposta ao frio ou ao estresse emocional. Os dedos podem ficar azulados ou brancos.

Azia, dificuldade para engolir e falta de ar são ocasionalmente os primeiros sintomas de esclerose sistêmica.

Dores de várias articulações, inflamação e fraqueza dos músculos podem acompanhar os primeiros sintomas.

Que pessoas são afetadas?

A doença é quatro vezes mais comum entre mulheres e com idade entre 20 a 50 anos, contudo pode ocorrer em qualquer idade, inclusive nas crianças.

Como o reumatologista diagnostica?

O reumatologista suspeita de esclerose sistêmica em pessoas que têm o fenômeno de Raynaud, alterações articulares e cutâneas típicas ou problemas gastrointestinais, pulmonares e cardíacos que podem estar relacionados à doença.

Realizar apenas testes laboratoriais não é suficiente para identificar a esclerose sistêmica, pois seus resultados, assim como os sintomas, variam muito. Alguns anticorpos contra o próprio organismo podem estar presentes na análise do sangue.

Os reumatologistas podem fazer, caso a caso, testes de função pulmonar, tomografia computadorizada torácica, ecocardiograma (ultrassom do coroção), exames do trato gastrointestinal (endoscopia, por exemplo) para detectar acometimentos relacionados à doença.

Para investigar o fenômeno de Raynaud empregamos a capilaroscopia, um exame disponível na Quíron, que analisa os pequenos vasos da cutícula em um microscópio para determinar a quantidade e o formato dos vasos para avaliar se eles estão normais.

Como o reumatologista trata?

As pessoas devem agasalhar-se, usar luvas, meias e manter sua cabeça aquecida, principalmente nos dias mais frios.

Existem alguns medicamentos que podem ajudar a dilatar os vasos melhorando a circulação das extremidades do corpo

Fisioterapia e exercícios podem ajudar a manter a força muscular.

A azia e o refluxo, muitas vezes presentes, podem ser aliviados fazendo-se refeições pequenas e usando-se medicamentos que bloqueiam a produção de ácido gástrico. Dormir com a cabeceira da cama elevada muitas vezes ajuda.

Para ajustar o combate constante do sistema imunológico à própria pessoa utilizamos, em situações específicas, medicamentos que modulam e por vezes diminuem o sistema de defesa do paciente.

Onde queremos chegar?

O objetivo do tratamento é recuperar o paciente, melhorando as manifestações da pele e de órgãos internos, retardando a evolução da doença.

 

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Espondiloartrites

Por Prof. Dr. Fernando Henrique Souza

 

O que é?

Espondiloartrite (ou Espondiloartropatia) é o nome que classifica um grupo de doenças reumáticas inflamatórias que podem afetar a coluna (sacroiliite ou espondilite), juntas, ligamentos e tendões.

Nesta família encontram-se doenças como Espondilite Anquilosante, Artrite Reativa, Artrite associada à psoríase, artrite ou espondilite associada a doenças intestinais inflamatórias( retocolite ulcerativa e doença de Crohn, por exemplo).

Esta também pode se desenvolver em pessoas sem características de outro tipo de espondiloartrite específica o que recebe o nome espondiloartrite indiferenciada.

Qual a causa?

Ainda não se conhece a causa exata da espondiloartrite, mas apontam-se fatores hereditários como tendo papel importante. Esses pacientes, em geral, partilham marcadores genéticos comuns denominados HLA-B27

Estes fatores genéticos (interação familiar), associado a ambientais e infecciosos contribuem para que a doenças se manifestem.

Como se manifestam?

As manifestações dependem de qual espondiloartrite está sendo investigada. Podem ser identificados:

  • Dor em nádegas alternante (geralmente a noite e em repouso);
  • Dor na coluna (geralmente a noite e em repouso, com rigidez ao iniciar o movimento);
  • Artrite geralmente de articulações dos membros inferiores;
  • Inflamação do local onde o tendão se liga ao osso
  • Acometimento de órgãos, como olhos (uveíte), intestino (colite), e mais raramente acometimento cardíaco e pulmonar.
  • Psoríase e inflamação intestinal.

Que pessoas são afetadas?

Tende a acometer adolescentes e pessoas na faixa dos 20 anos de idade e homens jovens com o triplo da frequência que as mulheres jovens.

Como o reumatologista diagnostica?

Cada uma das doenças tem sua particularidade para o diagnóstico, porém existem sintomas comuns em todas as espondiloartropatias. São relacionadas a imunidade e podem estar associadas a outras doenças:

  • Espondilite Anquilosante: não se relaciona diretamente a outra doença. É uma doença com predisposição genética que tem início preferencialmente em homens jovens (20-30 anos). Esta doença progride lentamente, e leva a fusão de corpos vertebrais (como se os ossos da coluna colassem uns aos outros), com diminuição de mobilidade da coluna.
  • Artrite psoriásica: está relacionada à psoríase cutânea, uma doença que causa lesões grosseiras em pele, que podem ser avermelhadas e descamam. A relação com a psoríase ocorre em qualquer época, podendo aparecer antes, durante ou depois do quadro de pele.
  • Artrite associada a doenças intestinais: geralmente ocorre com a doença de Crohn e a Retocolite ulcerativa, duas doenças intestinais inflamatórias.
  • Artrite reativa: ocorre relacionado com um evento infeccioso (diarreia ou doença urogenital), porém não contém a bactéria dentro da articulação.

Juntamente com as manifestações clínicas de cada uma destas doenças, na investigação, podem ser realizadas imagens da coluna, de uma porção específica denominada sacroilíaca (articulação localizada entre a porção final da coluna: o sacro e o osso da bacia: o ilíaco), medidas no sangue da inflamação e teste genético do HLA B27, este associado de maneira variável nas doenças.

Como o reumatologista trata?

Estas doenças são tratadas com o uso de antiinflamatórios, drogas específicas de ação lenta e modificadoras da doença, imunossupressores e agentes biológicos, além de medidas fisioterápicas específicas.  Esses tratamentos poderão ser apropriadamente prescritos pelo seu médico reumatologista..

Existe a necessidade da individualização terapêutica e, por vezes, da abordagem conjunta de especialistas, como gastroenterologista, dermatologista e oftalmologista.

Onde queremos chegar?

O objetivo do tratamento é recuperar o paciente, melhorando as manifestações, retardando a evolução da doença.

 

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Fibromialgia

Por Prof. Dr. Nilton Salles

 

Fibromialgia caracteriza-se pela presença de dor generalizada, afetando os lados direito e esquerdo do corpo, acima e abaixo da cintura, e tanto a região axial (coluna e bacia) quanto periférica (membros). A dor da fibromialgia é crônica, ou seja, está presente de modo persistente por mais de 3 meses. Frequentemente a fibromialgia se apresenta com outros sintomas associados como distúrbios do sono, fadiga, dificuldade com a memória, a atenção e a concentração, sintomas de ansiedade e depressão, irritabilidade, entre outros. Pode haver patologias associadas como síndrome do intestino irritável, cefaleia crônica diária, cistite intersticial e síndrome de pernas inquietas.

Não se conhece a causa da fibromialgia, que afeta mais mulheres do que homens, mas sabe-se que os sintomas se desenvolvem em pessoas com alguma predisposição genética e frente a determinados estímulos ambientais. Dentro de uma mesma família, diversas pessoas podem apresentar fibromialgia. Dentre os fatores ambientais pode-se citar o estresse físico e psíquico, como traumas psicológicos, reações pós-traumáticas, e até mesmo gatilhos infecciosos.

O problema principal nos pacientes com fibromialgia é uma falha em alguns processos de transmissão e interpretação de dor no sistema nervoso central além de resposta inadequada de vias inibitórias de dor. Em resumo trata-se de uma síndrome de sensibilização central, onde o limiar de dor está alterado, facilitando a chegada de estímulos e a interpretação destes estímulos como dor, mesmo que não sejam nocivos. Este mecanismo de sensibilização central é comum a outras desordens dolorosas crônicas.

O diagnóstico da fibromialgia é clínico, ou seja, não há testes diagnósticos de laboratório ou de imagem que indiquem ou confirmem o diagnóstico. O médico reumatologista utiliza testes para excluir causas comuns de dor generalizadas que possam ser revertidas ou tratadas, tais como infecções crônicas (por exemplo: hepatite C); distúrbios musculares; distúrbios do metabolismo ósseo; além de quadros inflamatórios e doenças autoimunes.

O tratamento da fibromialgia é complexo e depende do conjunto de várias ações, que incluam educação do paciente, higiene do sono, rotina de atividade física, acompanhamento psicológico e uso de medicações. É importante frisar que nenhum tratamento deve ser utilizado de modo isolado e de preferência que o acompanhamento seja multiprofissional.

Em primeiro lugar o paciente deve compreender os mecanismos de sua condição para melhorar o entendimento sobre os motivos de tanta dor e da necessidade de uma programação de tratamento de longo prazo, que necessita aderência. Além disso, o paciente com fibromialgia necessita estar ciente de que, na imensa maioria dos casos, não há necessidade de aprofundar exames complementares na busca de etiologia para a dor.

Apesar de parecer incompatível, a prática de exercícios é fundamental no manejo dos pacientes com fibromialgia. O adequado condicionamento físico melhora sintomas de cansaço, fraqueza, desequilíbrio além de trazer mais disposição. Nesta situação é importante que o paciente entenda que o corpo está mais sensível, e que as atividades devem ser bem orientadas e de gradual evolução, para permitir a manutenção dos exercícios e evitar lesões.

Deve-se evitar o abuso de medicações analgésicas e antiinflamatórias, uma vez que o problema é de sensibilização neurológica. O uso de moduladores da dor, em geral medicações das classes dos antidepressivos e anticonvulsivantes, são algumas das opções terapêuticas que o médico reumatologista pode utilizar.

 

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Gota

Por Prof. Dr. Fernando Henrique Souza

 

Também chamada de doença dos reis, foi descrita pela primeira vez por Hipócrates, no século V a.C..

O que é?

Fazendo parte de doenças causadas por deposição de cristais em tecidos do corpo, é uma doença reumatológica, inflamatória e metabólica, que cursa com hiperuricemia (elevação dos níveis de ácido úrico no sangue), resultante da deposição de cristais do ácido nos tecidos e articulações.

Qual a causa?

É causada pela presença de níveis mais altos do que o normal de ácido úrico na corrente sanguínea. Isso pode ocorrer se o corpo produzir ácido úrico em excesso ou se tiver dificuldade de eliminar o ácido úrico produzido. Quando essa substância se acumula no líquido ao redor das articulações (líquido sinovial), são formados cristais de ácido úrico.

A forma primária é de causa desconhecida e tem algum componente genético (hereditário), sendo a mais comum. A secundária desenvolve-se em consequência de outra doença (por exemplo: hemolíticas, psoríase, insuficiência renal, obesidade, hipertensão arterial, hipotireoidismo, alguns medicamentos, trauma).

A ingestão de bebida alcoólica e causas alimentares (carne vermelhas, frutos do mar) são também causas comuns de hiperuricemia, podendo causar a gota.

Como se manifesta?

Geralmente manifesta-se como uma inflamação articular iniciada durante a madrugada, mais intensa nas primeiras 12 a 24 horas, caracterizada por uma inflamação articular evidenciado com calor, rubor, edema (inchaço) e extrema dor. Mais frequentemente acomete uma única articulação, principalmente hálux (dedão), dorso do pé e tornozelo, mas com a evolução da doença qualquer articulação pode ser acometida.

A chamada crise de gota geralmente tem duração de 5 a 7 dias com resolução espontânea, entrando num período intercrítico (assintomático), até a próxima crise (período 3 meses a 2 anos). Nos pacientes sem tratamento esse período intercrítico tende a se tornar progressivamente menor e as crises mais duradouras, com acometimento de mais de uma articulação.

Que pessoas são afetadas?

É uma afecção comum, ocorrendo em 2 a 3 pessoas cada 10.000 na população geral. Sua maior incidência ocorre entre os 30-50 anos de idade, com predomínio do sexo masculino (95%). No sexo feminino ocorre geralmente após a menopausa.

 Como o reumatologista diagnostica?

O diagnóstico de gota é, por vezes, clínico. Pode ser sugerido com base na história e sintomas relatados pelo paciente. Exames para medir a quantidade de ácido úrico no sangue e na urina e exames de imagem (como raio-X, ultrassom da articulação) são importantes para o diagnóstico. Por vezes é necessário a visualização do cristal de ácido úrico no líquido oriundo de dentro da articulação (líquido sinovial). No casos agressivos, de longa evolução, outra maneira de fazer o diagnóstico é confirmar a presença de tofos gotosos que são conglomerados de cristais de ácido úrico depositados em alguns tecidos, principalmente na borda da orelha (pavilhão auricular), ponta do nariz e nas superfícies das articulações, principalmente dos cotovelos, das mãos, dos joelhos e dos pés.

Como o reumatologista trata?

O tratamento da gota envolve orientar a dieta (diminuir ingestão de alimentos ricos em proteínas, tais como carnes vermelhas, frutos do mar, miúdos, embutidos, além da abstinência alcoólica), tratar doenças associadas, tratar as crises (analgésicos, anti-inflamatórios, corticosteroides, colchicina e compressa de gelo local) e normalizar os níveis de ácido úrico (principalmente com alopurinol e benzobromarona).

Onde queremos chegar?

O objetivo do tratamento é recuperar o paciente, melhorando as manifestações agudas e crônicas da doença, evitando a evolução da doença.

 

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Lúpus Eritematoso Sistêmico

Por Prof. Luiz Adsuara

 

O termo lúpus (do latim, lobo) foi usado pela primeira vez no século XIII para descrever lesões erosivas da face.

O que é?

O Lúpus Eritematoso Sistêmico (LES) é uma das doenças autoimunes mais importantes da medicina. É bastante conhecida pelo acometimento múltiplo de órgãos e sistemas. Sua evolução é crônica, caracterizada por períodos de atividade e de remissão (sem manifestação) da doença. A gravidade da doença é variável: desde formas leves até quadros graves e fulminantes.

Que pessoas são afetadas?

A prevalência do LES varia entre 20 a 240 casos para cada 100.000 pessoas. Sua incidência varia de 1 a 10 casos por 100.000 habitantes por ano. No Brasil, a maior incidência é encontrada em Natal, com 8,7 casos novos a cada 100.000 habitantes por ano. É mais comum em asiáticos, além de afro e hispano-americanos. A proporção de acometimento entre sexos é de nove mulheres para cada homem. O início da doença ocorre entre os 16 e os 55 anos na maioria dos pacientes.

Qual a causa?

Assim como em outras doenças auto-imunes o LES tem etiologia multifatorial. Entre esses fatores podemos destacar o papel da deficiência de regulação do sistema imune, exposição solar (radiação ultravioleta B), fatores genéticos, hormonais (estrogênio), virais (principalmente Epstein-Barr vírus) e medicamentos como a hidralazina (que podem provocar uma forma mais leve de lúpus, conhecida como lúpus induzido por drogas, como serem fatores de risco para o desenvolvimento do próprio LES).

Como se manifesta?

O lúpus apresenta sinais e sintomas gerais como fadiga, mialgia, febre, perda ponderal e poliadenopatias, além de acometimentos dos sistemas específicos.

Os principais sintomas são alopecia, úlceras (principalmente orais e nasais), fenômeno de Raynaud, lesões cutâneas agudas (como fotossensibilidade e rash malar), subagudas e crônicas (como o lúpus discoide), poliartralgia ou poliartrite, serosite (principalmente em pleura e pericárdio), glomerulonefrite, alterações neurológicas centrais ou periféricas, psiquiátricas (psicose lúpica) e acometimento hematológico com citopenias. Embora esses sejam os sistemas mais comumente afetados, o lúpus pode afetar qualquer órgão do corpo.

Como o reumatologista diagnostica?

O diagnóstico é baseado principalmente pelo quadro clínico e por exames laboratoriais. É importante solicitar a um paciente com sintomas compatíveis de LES, exames como FAN, anti-DNA, anti-Sm, anti-Ro, anti-La, C3, C4, anticoagulante lúpico, anticardiolipina, anti-Beta2-glicoproteína I e Coombs direto (o último fornece tanto dados para diagnóstico de uma anemia hemolítica como ao próprio LES).

A sensibilidade do FAN é de 98%, sendo extremante difícil encontrarmos um paciente com LES e FAN negativo. Os testes mais específicos são o anti-DNA, anti-Sm e o anti-P, que é um exame pouco acessível, mas bastante interessante principalmente nos casos de acometimento neuropsiquiátrico. Nos casos suspeitos de LES induzido por droga deve-se solicitar o anti-histona.

Como o reumatologista trata?

O tratamento é dividido em medidas gerais e tratamento medicamentoso.

Em relação às medidas gerais, devemos orientar o paciente realizar fotoproteção com medidas mecânicas (como uso de chapéu) e protetor solar, evitar etilismo, cessar tabagismo, exercícios físicos e controle de riscos cardiovasculares. Além disso, é importante que pacientes do sexo feminino não usem anticoncepcionais a base de estrógeno, principalmente nos casos graves ou com episódio prévio de trombose.

Em relação ao tratamento medicamentoso, independente do órgão ou sistema afetado, é indicado o uso da hidroxicloroquina, um antimalárico com efeito imunomodulador. Ele reduz a atividade de doença, ajuda a poupar glicocorticoide e tem outros efeitos interessantes como melhorar o perfil lipídico do paciente. Na maioria dos casos é necessário usar também glicocorticoide (pelo menor tempo possível pelos efeitos colaterais), além de imunossupressores para controle da inflamação.

Onde queremos chegar?

O objetivo do tratamento é controlar a atividade de doença, evitando sintomas e danos ao paciente, além de melhorar sua qualidade de vida.

 

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Lombalgia

Por Prof. Dr. Fernando Henrique Souza

 

A dor lombar constitui uma causa frequente de morbidade e incapacidade. Quando atendida por médicos não especialistas, apenas em 15% das lombalgias e lombociatalgias são identificadas causas específicas.

O que é?

 A lombalgia acontece quando uma pessoa tem dor na região lombar, ou seja, na região mais baixa da coluna perto da bacia. É também conhecida como “lumbago”, “dor nas costas”, “dor nos rins” ou “dor nos quartos”. Pode ser tanto uma dor aguda, quanto crônica. Algumas vezes, a dor se irradia para as pernas com ou sem dormência.

Não é uma só doença; é um tipo de dor que pode ter diferentes causas, algumas um tanto complexas.

Qual a causa?

 A lombalgia é causada por muitos fatores. Frequentemente, o problema é postural, por uma má posição para sentar, se deitar, se abaixar no chão ou carregar algum objeto pesado.

Outras vezes, a lombalgia pode ser causada por inflamação da coluna, tumores, infecção, hérnia de disco, escorregamento de vértebra, artrose (processo degenerativo de uma articulação) e até problemas emocionais.

Inúmeros fatores de risco contribuem para o desencadeamento e cronificação das síndromes lombares, tais como: fatores genéticos e antropológicos, psicossociais, obesidade, fumo, atividades profissionais, sedentarismo, obesidade, maus hábitos posturais, síndromes depressivas, trauma, gravidez, trabalho repetitivo, entre outras

Como se manifestam?

Os sintomas mais comuns da lombalgia são uma dor lombar, que corresponde à região mais inferior da coluna vertebral, pouco acima das nádegas, na altura da cintura. Apresenta-se, geralmente, de começo mais discreto, com intensidade aumentando progressivamente e agravando com a mobilidade da região. Acompanha comumente a estas situações, algum grau de contratura muscular.

As crises dolorosas geralmente apresentam-se em um ciclo de dor que duram alguns dias, podendo em alguns casos tornar-se constante ou desaparecer, retornando depois de algum tempo.

Durante a crise dolorosa, a permanência em alguma forma de postura na maioria dos casos, seja sentado ou em pé, provoca o aparecimento da dor. A persistência dos sintomas ocasionalmente passa a ser um fator extremamente limitante sob o ponto de vista social, afetivo ou profissional, gerando grandes distúrbios secundários, como os de ordem emocional.

Que pessoas são afetadas?

Qualquer idade, por causas mais diferentes possíveis. pode ser acometida. Nos mais jovens as causas inflamatórias, infeciosas  entre outras precisam ser mais investigadas, sendo as causas degenerativas as mais comuns nos mais idosos.

Como o reumatologista diagnostica?

 Nem sempre é preciso fazer exames, como a famosa ressonância magnética, por exemplo. Em mais de 90% das vezes, o diagnóstico e a causa são estabelecidos com uma boa conversa com o paciente e com um exame físico muito bem feito.Em caso de dúvida, prosseguimos com a investigação.

Exames de sangue, medindo índices de inflamação, de infecção são por vezes utilizadas. Por outras, são utilizados outras análises laboratoriais para os diversos diagnósticos diferenciais.

Em imagens, podemos utilizar a radiografia simples,tomografia e mesmo a ressonância da coluna em casos selecionados.

Em suspeita de fraturas associadas como à osteoporose, a densitometria óssea é um exame a ser utilizado, juntamente à análise laboratorial do perfil do cálcio, incluindo a vitamina D.

Como o reumatologista trata?

Somente um médico, como um reumatologista por exemplo, pode dizer qual o medicamento mais indicado para cada caso, bem como a dosagem correta e a duração do tratamento. Os analgésicos, anti-inflamatórios, relaxantes musculares, neuromodulares podem ser usados na fase dolorosa.

Orientações de repouso, de fisioterapia e exercícios físicos são feitos de maneira individualizada.

Obviamente é fundamental, tratar a causa da lombalgia. Posteriormente a fase aguda, a prevenção é o melhor caminho.

Na hérnia de disco, por exemplo, nem todos os casos têm de ser operados. A maioria regride com medidas adequadas, sem necessidade de cirurgia. Assim, deixa a hérnia de comprimir estruturas importantes, como os nervos ali próximos. O tratamento cirúrgico é reservado para casos selecionados.

Onde queremos chegar?

 O objetivo do tratamento é recuperar completamente o paciente, deixando de manifestar qualquer sinal ou sintoma da doença, com orientações de tratamento caso a caso, por tempo prolongado.

 

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Miopatias

Por Prof. Dr. Fernando Henrique Souza

 

As miopatias inflamatórias idiopáticas foram reconhecidas há mais de 100 anos. O interesse pelo tema vem aumentando na última década, não apenas pelo maior conhecimento imunológico sobre a doença, como pelo progresso das técnicas de imagem, pela melhor análise das biópsias dos músculos, que tanto auxiliam no diagnóstico e pelas novas oportunidades de tratamento.

O que é?

 Constituem um grupo heterogêneo de doenças autoimunes sistêmicas, que incluem a polimiosite, dermatolomiosite, miosite por corpúsculo de inclusão, às associadas aos cânceres e as associadas com outras doenças reumatológicas, como o lúpus eritematoso sistêmico, por exemplo.Apresentam características clínicas, epidemiológicas, histológicas e patológicas distintas entre si.

Qual a causa?

 A origem é desconhecida, mas não há dúvidas de que, em indivíduos geneticamente predispostos, a doença seja imunologicamente mediada, ou seja, o sistema de defesa inicia um ataque ao próprio organismo do portador da doença.

Infecções, drogas lícitas (com destaque as de tratamento de colesterol) e ilícitas podem também causar miopatia.

Como se manifestam?

 São doenças de instalação progressiva ao longo de semanas, meses ou mesmo anos. Febre, quebra do estado geral, artralgias (dores nas articulações) e mialgias (dores nos músculos) podem ocorrer no decurso da doença.

A queixa principal consiste na fraqueza dos músculos proximais (mais próximos do tronco), que pode manifestar-se como dificuldade para subir escadas ou levantar-se de cadeiras baixas. Quando atinge os membros superiores é observada dificuldade para elevar os braços acima da cabeça ou, por exemplo, pegar objetos colocados em prateleiras mais elevadas.

Em casos mais graves, pode ocorrer dificuldade para engolir. inclusive com fraqueza dos músculos do pescoço. A fraqueza dos músculos respiratórios pode levar, em casos extremos, à necessidade de respiração auxiliada por ventilador.

Na dermatomiosite, além dos sintomas referentes à fraqueza muscular, existem lesões na pele como manchas violáceas nas pálpebras superiores (eritema), formações escamosas de coloração violácea nas faces dorsais dos dedos, cotovelos e joelhos (pápulas de Gottron) e fotossensibilidade (agravamento das lesões com o sol).

Que pessoas são afetadas?

 São doenças consideradas raras, estimando-se que a incidência varie de 0,5 a 8,4 casos por milhão de pessoas. A idade dos pacientes no início da doença varia, sendo que em crianças a maioria apresenta entre 10 a 15 anos e, em adultos, entre 35 a 55 anos.

As miosites associadas às malignidades e aquela por corpúsculo de inclusão em geral atingem pacientes mais idosos, com mais de 60 anos. As mulheres são duas vezes mais afetadas do que os homens, com exceção da miosite por corpúsculo de inclusão, em que o sexo masculino é mais afetado.

Como o reumatologista diagnostica?

 Para o diagnóstico de polimiosite e dermatomiosite são utilizados alguns critérios: fraqueza muscular da parte proximal dos membros superiores e inferiores, acometendo os dois lados do corpo, aumento de enzimas dos músculos (creatinofosfoquinase – CPK e aldolase, por exemplo), alterações em um exame que solicitamos chamado eletroneuromiografia e evidência de inflamação na biópsia do músculo.

A presença de lesões cutâneas características permite o diagnóstico de dermatomiosite.

O exame físico deve ser completo, devendo ser pesquisados principalmente sinais de acometimento da pele, articulação, coração e pulmão. Por vezes, realiza-se o exame neurológico completo, para diferenciação com outras doenças que também podem acometer o músculo.

Como o reumatologista trata?

Fisioterapia e exercícios físicos bem orientados e monitorizados são fundamentais desdo o início do tratamento.

Em termos de medicamentos, a base do tratamento da dermato/polimiosite, inicialmente, é o corticosteroide (prednisona, por exemplo), instituído pelo menor tempo possível, devido aos efeitos colaterais que pode apresentar.

Para tanto, muitos dos pacientes devem receber imunossupressores, medicamentos que controlam o ataque do sistema imunológico ao próprio corpo.

Onde queremos chegar?

 O objetivo do tratamento é recuperar completamente o paciente, deixando de manifestar qualquer sinal ou sintoma da doença.

 

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Osteoartrite / Artrose

Por Prof. Dr. Fernando Henrique Souza

 

Segundo dados do Ministério da Saúde, a artrose atinge 15 milhões de pessoas no Brasil. A Organização Mundial de Saúde (OMS) afirma que a artrose é a quarta doença que mais reduz a qualidade de vida para cada ano vivido.

O que é?

 A cartilagem tem por função promover o deslizamento, sem atrito, entre duas extremidades ósseas durante o movimento de uma articulação. Também chamada de osteoartrite ou osteoartrose, é uma doença que ataca as articulações promovendo, principalmente, o desgaste da cartilagem que recobre as extremidades dos ossos. Podem também acometer outros componentes como, por exemplo, ligamentos, bursas, tendões e musculatura. A cartilagem articular tem por função promover o deslizamento, sem atrito, entre duas extremidades ósseas durante o movimento de uma articulação. Afeta mais comumente as mãos, da coluna, joelhos e quadris, apesar de poder danificar qualquer junta do corpo

Qual a causa?

A artrose primária ocorre principalmente devido ao uso excessivo e por muitas vezes errado e repetitivo de uma articulação. É também causada pelo envelhecimento natural do indivíduo.  A artrose secundária é uma consequência de doenças ou condições que a pessoa tenha. Alguns problemas, por exemplo, que podem levar a artrose secundária incluem obesidade, trauma repetitivo, cirurgia das estruturas articulares, articulações anormais no nascimento (anomalias congênitas), gotaartrite reumatoidediabetes e distúrbios hormonais.

São considerados alguns fatores de risco: idade avançada, sexo feminino, deformidades ósseas, lesões nas articulações, obesidade e certas profissões que envolvem esforço repetitivo.

Como se manifestam?

 É uma doença de instalação progressiva ao longo de anos.  A intensidade dos sintomas da artrose varia muito de paciente para paciente,  sendo que alguns podem até ficar debilitados.

O comprometimento da cartilagem pode gerar dor, inchaço e limitação do movimento articular que pioram principalmente à movimentação (características mecânicas).  Rigidez articular fugaz ao início dos movimentos também pode ocorrer após longos períodos de inatividade.

Os bicos de papagaio (resultado da artrose) que se formam ao longo da espinha podem irritar os nervos espinhais, causando dor, dormência e formigamento nos membros superiores ou nos membros inferiores, dependendo da sua localização.

Quando afeta os dedos das mãos, a artrose pode provocar a formação de nódulos duros nas pequenas articulações causando, por vezes, deformidades.

Que pessoas são afetadas?

 Tem caráter universal, com algumas diferenças inter raciais, conforme a articulação acometida. Incide, predominantemente, no sexo feminino, na idade adulta entre a 4ª e 5ª décadas e no período da menopausa, sendo que esta incidência aumenta com a idade. Abaixo dos 40 anos, a frequência é semelhante, em ambos os sexos. Atinge 70% a 80% daqueles com mais de 65 anos, sendo que, aos 85 anos é ela quase universal.

Como o reumatologista diagnostica?

 O diagnóstico de artrose é clínico. Durante o exame físico, o reumatologista examina a articulação afetada, verificando sensibilidade, inchaço, vermelhidão e amplitude de movimento da articulação.

Também podem ser recomendados exames de imagem (raio X, tomografia, cintilografia e/ou ressonância nuclear magnética) e laboratório, principalmente para excluir outras causas de dor nas articulações.

Como o reumatologista trata?

Se não tratada, a artrose pode piorar progressivamente com o tempo. Não existe cura, mas sim controle.

Os tratamentos podem retardar a progressão da doença, aliviar a dor e melhorar a função articular. Reabilitação e exercícios físicos são indicados sob prescrição médica de maneira direcionada, em intensidade e técnicas adequadas. Complementa-se em casos específicos orientações em relação à perda de peso, repouso relativo e uso de órteses.

Do ponto de vista medicamentoso, utiliza-se analgésicos de potência variada, anti-inflamatórios, relaxantes musculares, protetores da articulação, moduladores de dor, recorrendo-se à infiltração intra ou peri articular com medicamentos, em casos específicos.

 Onde queremos chegar?

 O objetivo do tratamento é recuperar o paciente, melhorando a dor e retardando a evolução da doença.

 

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Síndrome de Sjogren

Por Prof. Luiz Adsuara

 

A Síndrome de Sjogren leva o nome de um oftalmologista sueco que embora não tenha sido o primeiro a descrever a doença, realizou uma série de casos com 19 doentes e deu origem a seu conceito atual no início do século XX.

O que é?

A Síndrome de Sjogren é a segunda doença reumática autoimune mais comum. Tem como característica importante ser causada por infiltração linfocitária acometendo glândulas exócrinas, principalmente as salivares e lacrimais, levando a uma diminuição de produção de saliva e lágrima. Além disso, é composta por manifestações extra-glandulares como lesões cutâneas e artrite, permitindo classifica-la como uma doença sistêmica. Pode ser primária, quando isolada, ou secundária, quando associada a outras doenças reumatológicas como a Artrite Reumatoide.

Que pessoas são afetadas?

A sua prevalência varia de 0,1% a 4,6%, sendo no Brasil de 0,17%. É muito mais comum na mulher (acomete nove mulheres para cada homem). É mais comum na população idosa, tendo o pico de incidência na quinta e sexta décadas de vida. A prevalência do Sjogren secundário em doenças como Artrite Reumatoide, Lúpus e Esclerose Sistêmica varia de 14 a 20%.

Qual a causa?

A perda da tolerância à auto-antígenos certamente tem um papel importante no desenvolvimento da doença, como mostrado pelo surgimento de auto-anticorpos anos antes do início dos sintomas. Porém essa perda de tolerância imune não é suficiente para o início da doença e outros fatores como genéticos, hormonais e infecções virais prévias parecem colaborar para o seu surgimento.

Como se manifesta?

A clínica principal da doença é composta por xerostomia e xeroftalmia, porém outros sintomas associados com destruição de glândulas exócrinas também podem surgir como prurido pela xerodermia, rouquidão por laringe seca, tosse por xerotraqueia e dispareunia por falta de lubrificação vaginal. Pode-se observar também parotidite.

Em relação a sintomas não glandulares podem ocorrer sinais e sintomas gerais como febre e perda ponderal, fenômeno de Raynaud, lesões cutâneas eritematosas ou púrpuras, poliartralgia ou poliartrite, doença intersticial pulmonar, acidose tubular renal ou glomerulenefrite, neuropatia central ou periférica (principalmente sensitiva), alterações hematológicas com citopenias, além de outras.

É importante destacar o risco aumentado que esses pacientes têm de evoluir com linfoma, principalmente o não-Hodgkin.

Como o reumatologista diagnostica?

O diagnóstico é baseado na clínica e em exames complementares. A Síndrome de Sjogren sempre deve ser suspeitada em pacientes com sintomas de boca e/ou olho seco há mais de 3 meses. Nesses casos, para avaliação objetiva de xerostomia pode-se fazer sialometria (avalia-se o fluxo salivar do paciente) e é interessante encaminhar ao oftalmologista para avaliação objetiva da xeroftalmia (que avalia o fluxo com o teste de Shirmer, além da avaliação da conjuntiva e da córnea com colírios específicos).

Os principais exames laboratoriais com suas respectivas sensibilidades são o FAN (85%), FR (50-30%), anti-Ro (60-30%) e anti-La (40-15%). Outros exames complementares que podem auxiliar no diagnóstico são cintilografia de glândulas salivares e sialografia (também avaliam o fluxo das glândulas salivares), ultrassonografia (para avaliar danos em glandulares), além da biópsia da glândula salivar menor (em lábio inferior), considerada o padrão-ouro para o diagnóstico.

Como o reumatologista trata?

O tratamento é baseado em orientações gerais, medicamentos e medidas para melhora de sintomas de olho e boca seca, além de imunossupressores para controle da inflamação gerada pela doença.

Antes de qualquer coisa o paciente sempre deve ser orientado a evitar ar-condicionado, ambientes secos e com vento, além de medicamentos que pioram os sintomas de secura.

Para a xeroftalmia, podem-se usar colírios lubrificantes ou a base de imunossupressor, bloqueio da drenagem lacrimal com “plugs” e uso de medicamentos agonistas muscarínicos (estimuladores de lágrimas e saliva) como a pilocarpina.

Para a xerodermia, usamos saliva artificial, gomas de mascar sem açúcar e estimuladores muscarínicos como a pilocarpina novamente.

Quando há inflamação sistêmica, com acometimento articular e de outros órgãos, devemos usar medicamentos como glicocorticoide (pelo menor tempo possível pelos vários efeitos colaterais), além de medicamentos imunossupressores.

Onde queremos chegar?

O objetivo do tratamento é controlar os sintomas do paciente, evitar progressão da destruição glandular e controlar a inflamação sistêmica.

 

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Chikungunya

Por Prof. Francisco Theógenes

 

O que é?

Doença viral infecciosa descrita inicialmente no período de 1952-1953 na atualmente chamada Tanzânia, com surtos descritos no Brasil a partir de 2014, principalmente no Nordeste (Bahia, Rio Grande do Norte, Ceará, Alagoas e Pernambuco).

O acometimento principal é articular, embora possa haver manifestações extra-articulares (neurológicas, cardíacas, cutâneas, etc.).

Qual a causa?

O vírus Chikungunya (CHIKV), da família Togaviridae e do gênero Alphavirus, transmitido pela picada do mosquito Aedes aegypti.

Como se manifestam?

As manifestações mais comuns dependem da fase em que a doença se encontra:

  • Fase aguda (0-14 dias): Surge febre (duração média de 3 a 5 dias), mal estar, astenia, conjuntivite, artralgia intensa, mialgia, cefaléia, náuseas, exantema, poliartrite simétrica, podendo estar acompanhado de tenossinovite. Em quadros atípicos, observam-se encefalopatia, encefalite, miocardite, hepatite e falência multiorgânica;
  • Fase subaguda (15-90 dias): Desaparecimento da febre e persistência ou piora da artralgia/tenossinovite nas regiões previamente afetadas na fase aguda da doença. Alguns pacientes desenvolvem fadiga, sintomas depressivos e exacerbação de doença vascular periférica. Também pode ser observada astenia, prurido generalizado, exantema maculopapular, lesões purpúricas, vesiculares e bolhosas. A doença reumática extra-articular e neuropática podem também estar presentes.
  • Fase crônica (acima de 90 dias): Acometimento articular persistente ou recidivante, sendo principais fatores de risco para a cronificação o sexo feminino, a idade maior que 40 anos, diabetes mellitus, insuficiência cardíaca, patologia articular prévia, maior intensidade de comprometimento articular na primeira fase da doença, PCR alta, sorologia IgM persistentemente positiva e IgG em títulos elevados. O acometimento articular geralmente é poliarticular e simétrico, nos locais atingidos durante a fase aguda, podendo haver evolução para artropatia destrutiva, semelhante à artrite psoriásica ou reumatoide. As manifestações extra-articulares podem estar presentes, bem como o envolvimento neuropático.

Como o reumatologista suspeita?

Um caso é considerado suspeito quando há febre de início súbito maior que 38,5°C e artralgia ou com artrite intensa de início agudo, não explicado por outras condições, sendo residente ou tendo visitado áreas endêmicas ou epidêmicas até duas semanas antes do início dos sintomas ou que tenha vínculo epidemiológico com caso confirmado.

O diagnóstico laboratorial pode ocorrer através de RT-PCR para a detecção do RNA viral nos primeiros sete dias de doença ou por testes sorológicos (ELISA) após esse período.

Como o reumatologista trata?

Estas doenças são tratadas com o uso de antiinflamatórios, glicocorticoides, drogas específicas de ação lenta e modificadoras da doença e, em casos extremos, agentes biológicos, além de reabilitação fisioterápica específica. Esses tratamentos poderão ser apropriadamente prescritos pelo seu médico reumatologista.

Existe a necessidade da individualização terapêutica e, por vezes, da abordagem conjunta de especialistas como infectologistas e neurologistas, principalmente.

Onde queremos chegar?

O objetivo do tratamento é reduzir sintomas e reabilitar o paciente, considerando o perfil de comorbidades de cada indivíduo, bem como o manejo farmacológico ideal.

 

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